Malpraktik

Hukum yang Berlaku Mengenai Praktik (2,10-12)
Undang-Undang No. 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran merupakan perangkat landasan hukum bagi praktik dokter dan dokter gigi. Pada UU tersebut diatur mengenai penataan kelembagaan praktik dalam bentuk konsil kedokteran dan kedokteran gigi maupun penataan pelaksanaan praktik berdasarkan standar pelayanan medis. Konsil merupakan lembaga yang otonom yang berfungsi untuk menata standar kompetensi maupun registrasi para dokter dan dokter gigi. Diatur pula mengenai ijin praktik maupun kewajiban menambah dan mengikuti perkembangan ilmu kedokteran/kedokteran gigi. Kemudian dalam menjalankan praktik kedokteran, wajib mengikuti standar pelayanan medis sebagai pedoman yang harus diikuti. Bila ketentuan ini dipenuhi diharapkan tidak akan terjadi malpraktik.
Terhadap kasus malpraktik dapat digunakan pasal-pasal pada KUHP (Kitab Undang-Undang Hukum Pidana) antara lain pasal 359-361 tentang kesalahan (kealpaan) yang menyebabkan orang mati, atau luka hingga timbul penyakit atau halangan melakukan pekerjaan, pasal 204 mengenai perbuatan menjual, menyerahkan, atau membagikan, barang yang membahayakan nyawa atau kesehatan orang. Tuntutan ganti rugi karena mengalami malpraktik dapat menggunakan Kitab Undang-Undang Hukum Perdata (burgerlijk wetboek) pasal 1365-1366 mengenai pengantian kerugian oleh pihak yang melakukan perbuatan melanggar hukum, pasal 1370 mengenai ganti rugi karena kurang hati-hati menyebabkan kematian, pasal 1371 mengenai ganti rugi karena kurang hati-hati menyebabkan cacat badan, serta pasal 1243-1289 mengenai pelanggaran janji (wanprestasi), sedangkan tuntutan pengantian kerugian karena perbuatan orang-orang yang menjadi tanggungan seorang dokter seperti perawat dsb dapat menggunakan pasal 1367.
Pelaksanaan manajemen resiko sehubungan dengan hukum dan ketentuan yang berlaku meliputi :
-  Perlu memahami hukum dan ketentuan yang berlaku mengenai praktik kedokteran.
-  Dalam melakukan praktik agar menaati hukum dan ketentuan yang berlaku.

Melaksanakan Praktik Sesuai Prosedur (10)
Pada UU No. 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran diatur berbagai hal yang berkaitan dengan penyelenggaraan praktik. Setiap dokter atau dokter gigi yang melakukan praktik wajib memiliki Surat Ijin Praktik (SIP) yang dikeluarkan oleh pejabat kesehatan yang berwenang di tingkat Kabupaten/kota (Dinas Kesehatan setempat).
Dokter gigi dalam menyelenggarakan praktik wajib mengikuti standar pelayanan medis sebagai pedoman yang mencakup standar prosedur, ketenagaan, dan sarana yang harus dipenuhi dalam menjalankan praktik. Standar pelayanan diatur dengan Peraturan Menteri akan dibedakan menurut jenis dan strata sarana pelayanan kesehatan. Disamping itu dokter gigi dalam melaksanakan praktik harus sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur operasional serta kebutuhan medis pasien. Standar profesi adalah batasan kemampuan (knowledge, skill, and professional attitude) minimal yang harus dikuasai dan ditetapkan oleh organisasi profesi. Dtandar prosedur operasional adalah perangkat instruksi/langkah-langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan suatu proses kerja tertentu. Standar prosedur operasional memberikan langkah yang benar dan terbaik berdasarkan konsensus dan fungsi pelayanan yang dibuat oleh sarana pelayanan kesehatan berdasarkan standar profesi.
Setiap dokter gigi dalam melaksanakan praktik kedokteran wajib menyimpan rahasia kedokteran yang hanya dapat dibuka untuk kepentingan kesehatan pasien, memenuhi permintaan aparat penegak hukum, permintaan pasien, atau berdasarkan ketentuan perundang-undangan. Ketentuan lebih lanjut mengenai rahasia kedokteran diatur dengan Peraturan Menteri.
Setiap dokter gigi dalam melaksanakan praktik wajib menyelenggarakan kendali mutu dan kendali biaya yang dalam rangka pelaksanaannya dapat diselenggarakan audit medis. Kendali mutu adalah suatu sistem pelayanan yang efisien, efektif, dan berkualitas yang memenuhi kebutuhan pasien. Kendali biaya adalah pembiayaan pelayanan kesehatan yang dibebankan kepada pasien benar-benar sesuai dengan kebutuhan pasien didasarkan pada tarif yang telah ditetapkan berdasarkan peraturan perundang-undangan. Sedang audit medis adalah upaya evaluasi secara profesional terhadap mutu pelayanan medis dengan menggunakan rekam medis. Pembinaan dan pengawasan kendali mutu dan kendali biaya dilaksanakan oleh organisasi profesi.
Pelaksanaan manajemen resiko sehubungan perawatan pasien sesuai prosedur meliputi :
-  Dalam menjalankan praktik harus memiliki Surat Ijin Praktik serta segera perpanjang bila telah habis masa berlakunya.
-  Praktik kedokteran gigi harus dijalankan sesuai dengan etika, standar pelayanan, standar profesi, menjaga rahasia kedokteran, kendali mutu, dan kendali biaya.
-  Jangan melakukan perawatan di luar kompetensi yang ditentukan. Bila pasien menolak dirujuk sebaiknya perawatan tidak dilanjutkan, meskipun pasien mendesak untuk dirawat. Bila ragu-ragu mengenai diagnosis atau perawatan agar merujuk pada dokter gigi yang lebih ahli/spesialis.
-  Pendelegasian perawatan pada perawat atau asisten hanya terhadap jenis perawatan yang memang boleh mereka kerjakan.

Apa yang Dilakukan Bila Mengalami Tuntutan Malpraktik (3,4,8)
Seorang dokter gigi bisa saja mengalami tuntutan malpraktik dari pihal pasien yang dirawatnya, terlepas apakah ia memang melakukan malpraktik atau tidak. Tuntutan ganti rugi terhadap malpraktik dapat diajukan sendiri oleh pasien atau melalui pengacaranya yang bertindak sebagai kuasa hukum yang mewakilinya. Bila tuntutan malpraktik diadukan sebagai perkara pidana maka pasien atau dengan pengacara yang mendampinginya akan menyampaikan pengaduan pada polisi, kemudian polisi akan menghubungi dokter gigi yang bersangkutan. Berikut ini beberapa tindakan yang perlu dilakukan dokter gigi bila mengalami tuntutan malpraktik :
1.  Bertindak dengan tenang.
Terhadap tuntutan malpraktik yang terpenting bagi seorang dokter gigi jangan kemudian panik apalagi emosional, tapi hadapilah dengan tenang. Walaupun mungkin merasa was-was sedapat mungkin jangan diperlihatkan. Bila panik, emosional, ataupun khawatir secara berlebihan, mungkin saja dokter gigi dapat melakukan tindakan-tindakan yang keliru dan semakin memperlemah posisinya.
2.  Mengusahakan advokasi.
Bila mendapat tuntutan malpraktik, jangan langsung ditanggapi sendiri, melainkan terlebih dahulu segera mencari bantuan advokasi dari penasehat hukum dan/atau menghubungi Badan Pembelaan Anggota PDGI. Pendampingan oleh organisasi profesi dan/atau penasehat hukum seringkali diperlukan terutama agar tidak melakukan kesalahan yang dapat melemahkan posisi hukum dalam menghadapi tuntutan malpraktik.
3.  Mempersiapkan rekam medis dan dokumentasi pasien.
Persiapkan rekam medis serta seluruh dokumentasi lainnya mengenai pasien seperti hasil radiografis, catatan perjanjian kunjungan, surat persetujuan tindakan medis (informed consent), surat rujukan, dsb. Perlu diperhatikan jangan sampai ada yang hilang atau tertinggal. Semakin baik rekam medis dan pendokumentasian mengenai pasien, semakin kecil resiko tuntutan hukum. Jangan sekali-kali mencoba untuk merubah rekam medis atau dokumen mengenai pasien tersebut. Untuk pengurusan perkara sebaiknya dipersiapkan fotokopi rekam medis dan dokumentasi pasien, sedangkan aslinya disimpan di tempat yang aman.
4.  Mempersiapkan catatan tentang pasien.
Berdasarkan rekam medik dan dokumentasi pasien, segera buat catatan serinci mungkin tentang segala sesuatu yang berkaitan dengan perawatan pasien. Segera lakukan pembuatan catatan, jangan ketika diperlukan baru tergesa-gesa membuatnya. Usahakan jangan sampai ada hal mengenai pasien yang tertinggal atau terlupa mengenai pasien tersebut. Catatan ini akan sangat membantu dalam menyusun keterangan dan argumentasi yang dibutuhkan dalam menanggapi gugatan hukum.
5.  Hati-hati mengeluarkan pernyataan.
Pertimbangkan masak-masak terlebih dahulu setiap ucapan atau pernyataan yang akan disampaikan. Jawaban terhadap pertanyaan yang diajukan harus dilakukan dengan tegas dan jelas, dan jangan menunjukkan arogansi profesi. Dalam setiap pernyataan yang terpenting harus senantiasa menyampaikan yang sebenarnya, meski tidak semua kebenaran perlu disampaikan mengingat terdapat ketentuan mengenai rahasia kedokteran.
6.  Hati-hati terhadap negosiasi dan tawaran damai.
Terhadap tuntutan malpraktik sebaiknya berperkara di pengadilan merupakan alternatif terakhir, serta terdapat kemungkinan untuk diselesaikan tidak melalui pengadilan (out of court settlement). Namun seorang dokter gigi setelah mendapat tuntutan malpraktik perlu memepertimbangkan dengan hati-hati terhadap kemungkinan negosiasi maupun tawaran untuk damai.

Kesimpulan
1.  Resiko mengalami tuntutan malpraktik merupakan sesuatu yang tidak terpisahkan dari praktik kedokteran gigi.
2.  Manajemen resiko merupakan metode untuk mencegah atau mengurangi seminimal mungkin resiko mengalami tuntutan malpraktik. Pelaksanaan manajemen resiko meliputi identifikasi resiko, mengusahakan agar tidak mengalami resiko, serta mengalihkan resiko melalui asuransi tanggung gugat.
3.  Dalam menjalankan manajemen resiko perlu memperhatikan resiko kegagalan dan kelalaian perawatan, hukum yang berlaku mengenai praktik, prosedur praktik, kontrak terapeutik dan persetujuan tindakan medis, rekam medis, komunikasi dengan pasien, serta asuransi tanggung gugat terhadap malpraktik.
4.  Bila mengalami tuntutan malpraktik perlu bertindak secara tenang, mengusahakan advokasi, persiapkan rekam medik dan dokumentasi pasien, membuat catatan tentang perawatan pasien, berhati-hati dalam menyampaikan pernyataan, serta juga berhati-hati terhadap negosiasi dan tawaran damai.
5.  Dokter gigi dalam menjalankan praktiknya tetap perlu bekerja secara hati-hati dan teliti sesuai dengan prosedur perawatan dan etika profesi.

Malpraktik Kedakteran

Black's Law Dictionary mendefinisikan malpraktik sebagai "Unprofessional misconduct or unreasonable lack of skill" atau "failure of one rendering professional services to exercise that degree of skill and learning commonly applied under all the circumstances in the community by the average prudent reputable member of the profession with the result of injury, loss or damage to the recipient of those services or to those entitled to rely upon them".
Pengertian malpraktik di atas bukanlah monopoli bagi profesi medis, melainkan juga berlaku bagi profesi hukum (misalnya mafia peradilan), akuntan (berbagai bentuk korupsi), perbankan (misalnya kasus BLBI), dan lain-lain. Pengertian malpraktik medis menurut World Medical Association (1992) adalah: "medical malpractice involves the physician's failure to conform to the standard of care for treatment of the patient's condition, or lack of skill, or negligence in providing care to the patient, which is the direct cause of an injury to the patient."
Dari definisi di atas dapat ditarik pemahaman bahwa malpraktik dapat terjadi karena tindakan yang disengaja (intentional) seperti pada misconduct tertentu, tindakan kelalaian (negligence), ataupun suatu kekurang-mahiran / ketidak-kompetenan yang tidak beralasan.
Professional misconduct yang merupakan kesengajaan dapat dilakukan dalam bentuk pelanggaran ketentuan etik, ketentuan disiplin profesi, hukum administratif, serta hukum pidana dan perdata, seperti melakukan kesengajaan yang merugikan pasien, fraud, "penahanan" pasien, pelanggaran wajib simpan rahasia kedokteran, aborsi ilegal, euthanasia, penyerangan seksual, misrepresentasi atau fraud, keterangan palsu, menggunakan iptekdok yang belum teruji / diterima, sengaja melanggar standar, berpraktek tanpa SIP, berpraktek di luar kompetensinya, dll. Kesengajaan tersebut tidak harus berupa sengaja mengakibatkan hasil buruk bagi pasien, namun yang penting lebih ke arah deliberate violation suatu standar tertentu (berkaitan dengan motivasi) ketimbang hanya berupa error (berkaitan dengan informasi).
Kelalaian dapat terjadi dalam 3 bentuk, yaitu, malfeasance, misfeasance dan nonfeasance. Malfeasance berarti melakukan tindakan yang melanggar hukum atau tidak tepat/layak (unlawful atau improper), misalnya melakukan tindakan medis tanpa indikasi yang memadai (pilihan tindakan medis tersebut sudah improper). Misfeasance berarti melakukan pilihan tindakan medis yang tepat tetapi dilaksanakan dengan tidak tepat (improper performance) yaitu misalnya, melakukan tindakan medis dengan menyalahi prosedur. Nonfeasance adalah tidak melakukan tindakan medis yang merupakan kewajiban baginya. Bentuk-bentuk kelalaian di atas sejalan dengan bentuk – bentuk error (mistakes, slips and lapses) yang telah diuraikan sebelumnya, namun pada kelalaian harus memenuhi keempat unsur kelalaian dalam hukum – khususnya adanya kerugian sedangkan error tidak selalu mengakibatkan kerugian. Demikian pula adanya latent error yang tidak secara langsung menimbulkan dampak buruk.
Kelalaian medik adalah salah satu bentuk dari malpraktik medis, sekaligus merupakan bentuk malpraktik medis yang paling sering terjadi. Pada dasarnya kelalaian terjadi apabila seseorang dengan tidak sengaja, melakukan sesuatu (komisi) yang seharusnya tidak dilakukan atau tidak melakukan sesuatu (omisi) yang seharusnya dilakukan oleh orang lain yang memilki kualifikasi yang sama pada suatu keadaan dan situasi yang sama. Perlu diingat bahwa pada umumnya kelalaian yang dilakukan orang per orang bukanlah merupakan perbuatan yang dapat dihukum kecuali apabila dilakukan oleh orang yang seharusnya (berdasarkan sifat profesinya) bertindak hati – hati dan telah mengakibatkan kerugian atau cedera bagi orang lain. Kelalaian memiliki 4 unsur, yaitu adanya kewajiban untuk melakukan atau tidak melakukan sesuatu, adanya pelanggaran atau kegagalan memenuhi kewaiban tersebut, adanya kerugian atau cedera pada pasien dan adanya hubungan kausalitas antara pelanggaran atau kegagalan memenuhi kewajiban tersebut dengan cedera atau kerugian.

Praktik kedokteran yang baik

Di atas telah dibicarakan tentang perlunya akuntabilitas profesi kedokteran, berbagai peluang terjadinya hasil buruk dalam pelayanan kedokteran – terutama yang berkaitan dengan latent error – yang sangat mengancam akuntabilitas layanan kedokteran dan akuntabilitas profesi kedokteran serta UU Praktik Kedokteran yang dimaksudkan untuk mencapai akuntabilitas profesi dan layanan kedokteran. Namun demikian haruslah dipahami pula bahwa ketentuan hukum saja tidaklah mampu menjamin kualitas layanan kedokteran yang diharapkan masyarakat tetapi masih diperlukan etika dan berbagai standar, baik bagi institusi maupun sumber daya manusianya.  
Dalam rangka mencegah preventable adverse events, dunia kedokterandi awal tahun 2000 an mendengungkan berbagai gerakan moral dan upaya pengatusran (self regulation) seperti good clinical governance, patient safety, good medical practice dan charter on medical profesionalism. Departemen Kesehatan Inggris mendefinisikan good clinical governance, sebagai "a framework through which health care organization are accountable for continuously improving the quality of their services and safeguarding high standars of care by creating an environment in which excellence in clinical care will flourish" dan mencanangkan 7 pilar, yaitu, "clinical effectiveness (clinical audit), risk management effetiveness, patient experience, communication effectiveness, education and life - long learning, research and learning effectiveness, resource effectiveness (clinical information and staffing) and strategic effectiveness". Kerangka kerja tersebut memang lebih ditujukan bagi sarana layanan kesehatan, namun sangat membawa pengaruh kepada para profesional yang bekerja di dalamnya.
Konsep patient safety adalah proses (struktur dan prosedur) dalam suatu sarana pelayanana kesehatan yang memberikan layanan yang lebih aman kepada pasien. Konsep tersebut dimunculkan dalam mengantisipasi temuan tingginya adverse events dalam layanan kedokteran sebagaimana diuraikan di atas. Pada tahun 2004 WHO membentuk World Alliance for Patient Safety dengan mengunggulkan (kembali) patient safety goal: "first do no harm" yang sebenarnya sudah dikenal sejak dahulu kala.
Tahun 2002 di Amerika dideklarasikan Charter on Medical Professionalism, seolah-olah mengingatkan kembali prinsip-prinsip profesionalisme kedokteran. Dalam charter itu dinyatakan 3 prinsip utama, yaitu prinsip mengutamakan kesejahteraan pasien, prinsip otonomi pasien dan prinsip keadilan sosial. Ketiga prinsip tersebut diikuti dengan 10 tanggung jawab (komitmen), yaitu tanggungjawab atas kompetensi profesional, kejujuran kepada pasien, kerahasiaan pasien, hubungan yang baik dengan pasien, peningkatan kualitas layanan, perbaikan akses layanan, distribusi sumberdaya yang terbatas secara adil, pengetahuan ilmiah, pemeliharaan kepercayaan melalui pengelolaan konflik kepentingan dan tanggung jawab profesional.
General Medical Council di Inggris pada tahun 2001 menerbitkan buku pedoman yang disebut sebagai Good Medical Practice, yang berisikan kewajiban dan tanggungjawab dokter. Elemen esensialnya adalah professional competence, hubungan baik dengan pasien dan kolega, dan kewajiban etika professional. Pedoman tersebut antara lain mewajibkan kinerja klinik yang baik, seperti penilaian yang adekuat keadaan pasien, melakukan pemeriksaan klinik yang sesuai, melakukan tindakan yang tepat dan cepat, merujuk bila ada indikasi untuk itu, bekerja sesuai kompetensi, membuat rekaman medik yang akurat dan lengkap, bekerjasama dengan kolega - terutama dalam tim kerja, melakukan penanganan pasien sesuai dengan kebutuhan, menggunakan sumber daya secara efisien, menjaga kompetensi dan kinerja, menjaga hubungan baik dengan pasien, berkomunikasi dengan baik, menyiapkan pengganti dan mendelegasikan kewenangan medis dengan baik.

Kesimpulan

Layanan kedokteran adalah suatu sistem yang kompleks dan rentan akan terjadinya kecelakaan, sehingga harus dilakukan dengan penuh hati-hati oleh orang - orang yang berkompeten dan memiliki kewenangan khusus untuk itu.
Upaya meminimalkan tuntutan hukum terhadap rumah sakit beserta stafnya pada dasarnya merupakan upaya mencegah terjadinya preventable adverse events yang disebabkan oleh medical errors, atau berarti seluruh upaya mengelola risiko (risk management) dengan berorientasikan kepada keselamatan pasien (patient safety).

Praktik kedokteran bukanlah pekerjaan yang dapat dilakukan oleh siapa saja, melainkan hanya boleh dilakukan oleh kelompok profesional kedokteran tertentu yang berkompetensi dan memenuhi standar tertentu. Telah mendapat izin dari institusi yang berwenang dan bekerja sesuai dengan standar dan profesionalisme yang ditetapkan oleh organisasi profesinya .
Secara teoritis-konseptual, antara masyarakat profesi dengan masyarakat umum terjadi suatu kontrak (mengacu kepada doktrin sosial-kontrak). Di mana kontrak ini memberikan hak kepada masyarakat profesi untuk melakukan self-regulating (otonomi profesi). Pedoman profesi yang memuat jaminan bahwa personal yang berpraktek memiliki kompetensi dan bekerja sesuai dengan standar .
Dengan demikian, organisasi profesi harus dapat memastikan bahwa para anggotanya yang berpraktik adalah benar telah memiliki kompetensi dan kewenangan medis yang sesuai. Dan anggota organisasi melakukan praktiknya sesuai dengan standar dan etika profesinya. Oleh karena itulah diberlakukan UU Praktik Kedokteran yang mengatur hal-hal yang harus diatur dengan hukum karena sifatnya yang harus executable (dapat dilaksanakan) dan accountable(dapat dipertanggung jawabkan).
Sikap dan perilaku yang akuntabel kepada masyarakat, baik, masyarakat profesi maupun masyarakat luas, termasuk klien, dicerminkan dalam sikap profesionalisme. Beberapa ciri profesionalisme merupakan ciri profesi itu sendiri, seperti kompetensi dan kewenangan yang selalu "sesuai dengan tempat dan waktu", sikap yang etis sesuai dengan etika profesinya, sikap altruisme (mendahulukan kepentingan pasien), bekerja sesuai dengan standar yang ditetapkan oleh profesinya, dan sikap care.

Layanan kedokteran, errors dan adverse events

llmu kedokteran adalah ilmu empiris, sehingga ketidakpastian merupakan salah satu ciri khasnya. Iptekdok masih menyisakan kemungkinan adanya bias dan ketidaktahuan, meskipun perkembangannya telah sangat cepat sehingga sukar diikuti oleh standar prosedur yang baku dan kaku. Kedokteran tidak menjanjikan hasil layanannya, melainkan hanya menjanjikan upayanya (inspanningsverbintennis).
Layanan kedokteran dikenal sebagai suatu sistem yang kompleks dengan sifat hubungan antar komponen yang ketat (complex and tightly coupled), khususnya di ruang gawat darurat, ruang bedah dan ruang rawat intensif. Sistem yang kompleks umumnya ditandai dengan spesialisasi dan interdependensi. Dalam suatu sistem yang kompleks, satu komponen dapat berinteraksi dengan banyak komponen lain, kadang dengan cara yang tak terduga atau tak terlihat. Semakin kompleks dan ketat suatu sistem akan semakin mudah terjadi kecelakaan (prone to accident), oleh karena itu praktik kedokteran haruslah dilakukan dengan tingkat kehati-hatian yang tinggi.
Setiap tindakan medis mengandung risiko buruk, sehingga harus dilakukan tindakan pencegahan ataupun tindakan guna mereduksi risiko. Meski demikian sebagian besar diantaranya tetap dapat dilakukan oleh karena risiko tersebut dapat diterima (acceptable) sesuai dengan state-of-the-art ilmu dan teknologi kedokteran. Risiko yang dapat diterima adalah risiko-risiko sebagai berikut:

1. Risiko yang derajat probabilitas dan keparahannya cukup kecil, dapat diantisipasi, diperhitungkan atau dapat dikendalikan, misalnya efek samping obat, perdarahan dan infeksi pada pembedahan, dll.
2. Risiko yang derajat probabilitas dan keparahannya besar pada keadaan tertentu, yeitu apabila tindakan medis yang berisiko tersebut harus dilakukan karena merupakan satu-satunya cara yang harus ditempuh (the only way), terutama dalam keadaan gawat darurat.

Kedua jenis risiko di atas apabila terjadi bukan menjadi tanggungjawab dokter sepanjang telah diinformasikan kepada pasien dan telah disetujui (volenti non fit injuria). Pada situasi seperti inilah (acceptable risks) manfaat pelaksanaan informed consent.
Suatu risiko / peristiwa buruk yang tidak dapat diduga atau diperhitungkan sebelumnya (unforeseeable, unpredictable) yang terjadi saat dilakukan tindakan medis yang sudah sesuai standar, tidak dapat dibebankan kepada dokter atau praktisi medis (misalnya reaksi hipersensitivitas, emboli air ketuban). World Medical Association berpendapat: "An injury occurring in the course of medical treatment which could not be foreseen and was not the result of the lack of skill or knowledge on the part of the treating physician is untoward result, for which the physician should not bear any liability".
Setiap cedera yang lebih disebabkan karena manajemen kedokteran daripada akibat penyakitnya disebut sebagai adverse events. Sebagian dari adverse event ternyata disebabkan oleh error sehingga dianggap sebagai preventable adverse events. Error sendiri diartikan sebagai kegagalan melaksanakan suatu rencana tindakan (error of execution; lapses dan slips) atau penggunaan rencana tindakan yang salah dalam mencapai tujuan tertentu (error of planning; mistakes). Di dalam kedokteran, semua error dianggap serius karena dapat membahayakan pasien.
Suatu penelitian di New York dengan menggunakan data tahun 1984 menemukan bahwa pasien yang mengalami adverse events adalah sebesar 3,7% dari seluruh pasien rawat inap (n = 30.195). Penelitian lain di Utah dan Colorado tahun 1992 menemukan angka adverse events sebesar 2,9% (n = 14.565). Penelitian serupa menunjukkan variasi adverse events yang besar, 16,6% di Australia (1992), 9,0% di Denmark (1998), 12,9% di New Zealand (1998), 11,7% di Inggris dan 7,5% di Kanada (2001). Proporsi adverse events yang disebabkan errors (preventable adverse events) adalah sebesar 58% di New York dan 53% di Colorado dan Utah.
Leape menemukan bahwa kurang lebih dua pertiga (70%) adverse events yang ditemukan dalam suatu Medical Practice Study (1993) adalah termasuk preventable, dengan jenis penyebab tersering adalah kesalahan teknis (44%, diagnosis 17%), kegagalan mencegah cedera (12%), dan kesalahan dalam penggunaan obat (10%). Di rumah sakit, angka kesalahan tertinggi dengan akibat serius umumnya ditemukan di unit rawat intensif, kamar operasi dan unit gawat darurat.3
Guna menilai bagaimana kontribusi manusia dalam suatu error dan dampaknya, perlu dipahami perbedaan antara active errors dan latent errors. Active errors terjadi pada tingkat operator garis depan dan dampaknya segera dirasakan, sedangkan latent errors cenderung berada di luar kendali operator garis depan, seperti desain buruk, instalasi yang tidak tepat, pemeliharasn yang buruk, kesalahan keputusan manajemen, dan struktur organisasi yang buruk.
Latent error merupakan ancaman besar bagi keselamatan (safety) dalam suatu sistem yang kompleks, oleh karena sering tidak terdeteksi dan dapat mengakibatkan berbagai jenis active errors. Sebagai contoh adalah sistem pendidikan dokter spesialis yang mahal, pembolehan dokter bekerja pada "banyak" rumah sakit, tidak adanya sistem yang menjaga akuntabilitas profesi. Hal – hal demikian merupakan latent errors yang tidak terasa sebagai error, namun sebenarnya merupakan akar dari kesalahan manajemen yang telah banyak menimbulkan unsafe conditions dalam praktek kedokteran di lapangan. Bila satu saat unsafe conditions ini bertemu dengan suatu unsafe act (active error) maka terjadilah accident. Dalam hal ini perlu kita pahami bahwa penyebab suatu accident bukanlah single factor melainkan multiple factors.
Umumnya kita merespons suatu error dengan berfokus pada active error-nya dengan memberikan hukuman kepada individu pelakunya, retraining dan lain-lain yang bertujuan untuk mencegah berulangnya active errors. Meskipun hukuman seringkali bermanfaat pada kasus tertentu (pada mistakes yang timbul karena kesengajaan), namun sebenarnya tidak cukup efektif. Memfokuskan perhatian kepada active errors akan membiarkan latent errors tetap ada di dalam sistem, atau bahkan mungkin akan terakumulasi, sehingga sistem tersebut semakin mungkin mengalami kegagalan di kemudian hari.
Pendapat yang mengatakan bahwa kecelakaan dapat dicegah dengan desain organisasi dan manajemen yang baik akhir-akhir ini sangat dipercaya kebenarannya. Konsep safety (dalam hal ini patient safety), yang pada awalnya diberlakukan di dalam dunia penerbangan, kini diterapkan oleh Institute of Medicine di Amerika (dan institusi serupa di negara-negara lain). Keselamatan pasien diartikan sebagai penghindaran, pencegahan dan perbaikan terjadinya adverse events atau freedom from accidental injury. Keselamatan tidak terdapat pada diri individu, peralatan ataupun bagian (departemen, unit), melainkan muncul dari interaksi komponen-komponen dalam sistem.

UU Praktik Kedokteran dan akuntabilitas profesi

Undang-Undang No 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran diundangkan untuk mengatur praktik kedokteran. Peraturan ini bertujuan agar dapat memberikan perlindungan kepada pasien, mempertahankan dan meningkatkan mutu pelayanan medis dan memberikan kepastian hukum kepada masyarakat, dokter dan dokter gigi.
Pada bagian awal, Undang-Undang No 29/2004 mengatur tentang persyaratan dokter untuk dapat berpraktik kedokteran, yang dimulai dengan keharusan memiliki sertifikat kompetensi kedokteran yang diperoleh dari Kolegium selain ijasah dokter yang telah dimilikinya, keharusan memperoleh Surat Tanda Registrasi dari Konsil Kedokteran Indonesia dan kemudian memperoleh Surat ijin Praktik dari Dinas Kesehatan Kota / Kabupaten. Dokter tersebut juga harus telah mengucapkan sumpah dokter, sehat fisik dan mental serta menyatakan akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan etika profesi.
Selain mengatur persyaratan praktik kedokteran di atas, Undang-Undang No 29/2004 juga mengatur tentang organisasi Konsil Kedokteran, Standar Pendidikan Profesi Kedokteran serta Pendidikan dan Pelatihannya, dan proses registrasi tenaga dokter.
Pada bagian berikutnya, Undang-Undang No 29/2004 mengatur tentang penyelenggaraan praktik kedokteran. Dalam bagian ini diatur tentang perijinan praktik kedokteran, yang antara lain mengatur syarat memperoleh SIP (memiliki STR, tempat praktik dan rekomendasi organisasi profesi), batas maksimal 3 tempat praktik, dan keharusan memasang papan praktik atau mencantumkan namanya di daftar dokter bila berpraktik di rumah sakit. Dalam aturan tentang pelaksanaan praktik diatur juga agar dokter memberitahu apabila berhalangan atau memperoleh pengganti yang juga memiliki SIP, keharusan memenuhi standar pelayanan, memenuhi aturan tentang persetujuan tindakan medis, memenuhi ketentuan tentang pembuatan rekam medis, menjaga rahasia kedokteran serta mengendalikan mutu dan biaya.
Penjelasan pada proses informed consent setidaknya harus meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan lain dan risikonya, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi dan prognosisnya. Persetujuan pasien atau oleh yang berhak menyetujuinya dapat dilakukan secara lisan ataupun tertulis, namun demikian disebutkan bahwa tindakan yang memiliki risiko tinggi membutuhkan persetujuan tertulis. Undang-undang mengijinkan pengungkapan rahasia kedokteran untuk kepentingan pasien, memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum, permintaan pasien sendiri atau berdasarkan ketentuan undang-undang.
Pada bagian tersebut Undang-Undang juga mengatur tentang hak dan kewajiban dokter dan pasien. Salah satu hak dokter yang penting adalah memperoleh perlindungan hukum sepanjang melaksanakan tugas sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur operasional, sedangkan hak pasien yang terpenting adalah hak memperoleh penjelasan tentang penyakit, tindakan medis, manfaat, alternatif, risiko, komplikasi dan prognosisnya, hak untuk menyetujui atau menolak tindakan medis, serta hak mendapatkan isi rekam medis.
Pada bagian berikutnya Undang-Undang No 29/2004 mengatur tentang disiplin profesi. Undang-Undang mendirikan Majelis Kehormatan Disiplin Kedokteran Indonesia yang bertugas menerima pengaduan, memeriksa dan memutuskan kasus pelanggaran disiplin dokter. Sanksi yang diberikan oleh MKDKI adalah berupa peringatan tertulis, rekomendasi pencabutan STR dan/atau SIP, dan kewajiban mengikuti pendidikan dan pelatihan tertentu yang dibutuhkan.
Pada akhirnya Undang-Undang No 29/2004 mengancam pidana bagi mereka yang berpraktik tanpa STR (ps 75) dan atau SIP (ps 76), mereka yang bukan dokter tetapi bersikap atau bertindak seolah-olah dokter (ps 77 dan 78), dokter yang berpraktik tanpa membuat rekam medis, tidak memasang papan praktik atau tidak memenuhi kewajiban dokter (ps 79). Pidana lebih berat diancamkan kepada mereka yang mempekerjakan dokter yang tidak memiliki STR dan/atau SIP (ps 80).4
Undang-Undang No 29/2004 berlaku setelah satu tahun sejak diundangkan (6 Oktober 2005), bahkan penyesuaian STR dan SIP diberi waktu hingga dua tahun sejak Konsil Kedokteran terbentuk (29 April 2007).
UU Praktik Kedokteran belum bisa diterapkan secara sempurna apabila peraturan pelaksanaannya belum seluruhnya dibuat. Peraturan Konsil yang harus dibuat adalah ketentuan tentang Fungsi & Tugas KKI; Fungsi, Tugas, Wewenang KK / KKG; Pemilihan tokoh masyarakat sebagai anggota; Tata Kerja KKI; Tata cara Registrasi; Kewenangan dokter / dokter gigi; Tata cara pemilihan Pimpinan MKDKI dan Tata Laksana kerja MKDKI. Peraturan Menteri Kesehatan yang harus dibuat, atau direvisi bila sudah ada, adalah peraturan tentang Ijin Praktik, Pelaksanaan Praktik, Standar Pelayanan, Persetujuan Tindakan Medik, Rekam Medis, dan Rahasia Kedokteran.
Selain itu masih diperlukan pembuatan berbagai standar seperti standar profesi yang di dalamnya meliputi standar kompetensi, standar perilaku dan standar pelayanan medis, serta standar pendidikan. Bahkan beberapa peraturan pendukung juga diperlukan untuk melengkapinya, seperti UU perumahsakitan, peraturan tentang penempatan dokter dalam rangka pemerataan pelayanan kedokteran, pendidikan dokter spesialis, pelayanan medis oleh tenaga kesehatan non medis, penataan layanan kesehatan non medis (salon, pengobatan tradisionil, pengobatan alternatif), perumahsakitan dan sarana kesehatan lainnya dan lain-lain.
Saat ini Konsil Kedokteran Indonesia telah mengeluarkan Peraturan KKI No 1 tahun 2005 tentang Registrasi Dokter dan Dokter gigi berikut Pedomannya, sedangkan Menteri Kesehatan telah mengeluarkan Permenkes No 1419 tahun 2005 tentang Penyelenggaraan praktik dokter dan dokter gigi.
Beberapa ketentuan dalam peraturan-peraturan tersebut telah "memperluas dan menjelaskan" ketentuan dalam UU, seperti ketentuan bagi mahasiswa kedokteran dan peserta PPDS, evaluasi lulusan luar negeri, registrasi ulang, kewenangan dinas kesehatan kabupaten/kota mempertimbangkan keseimbangan jumiah dokter dengan kebutuhan pelayanan kesehatan serta kewenangan untuk menugaskan dokter untuk bekerja di rumah sakit tertentu untuk kepentingan pelayanan tanpa memiliki SIP di rumah sakit tersebut. Permenkes 1419 bahkan "memperlunak" ketentuan tentang pembatasan 3 tempat praktik dengan membolehkan dokter bekerja di rumah sakit pendidikan berikut seluruh jejaringnya dengan keharusan hanya memiliki satu SIP dan kemungkinan dokter bekerja dengan berdasarkan surat tugas dari dinkes Kab/kota sebagaimana di atas.
Masyarakat kedokteran dapat mengidentifikasi beberapa kelemahan UU, bahkan juga "kesalahan" UU, diantaranya tentang ketentuan pidana yang berlebihan, tidak diaturnya PPNS, mudahnya pembukaan rahasia kedokteran serta belum adanya ketentuan yang berkaitan dengan malpraktik medis. Mukernas IDI di bulan Desember 2005 menyepakati perlunya peninjauan kembali UU Praktik Kedokteran, tidak hanya bertujuan untuk menambal-sulam kekurangan UU, melainkan juga melengkapinya sehingga UU tersebut betul-betul dapat mencapai tujuannya.